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Prise en charge des patients à domicile

Le domaine d’activité principal d’Alsaperf est la perfusion à domicile qui est notre spécialité.

Nous réalisons des perfusions de tout type que se soit en administration continue ou non pour nos patients ayant besoin de traitement contre la douleur, d’alimentation parentérale, sous corticothérapie, sous antibiothérapie, sous antiémétiques, sous chimiothérapie (débranchement à domicile ou externalisation), divers (Venofer, Zometa, immunoglobines, insuline).

Alsaperf réalise également les traitements de nutrition entérale et de complémentation orale. Elle fournit des prestations secondaires pour le matériel médical associé (lit médicalisé, oxygène, chaise percée).

Mais cela n’étant pas notre spécialité, le patient a le libre choix, nous contactons soit sa pharmacie soit un magasin de matériel médical proche de chez lui.

Lors de l’appel initial du prescripteur, celui-ci aura directement un infirmier coordinateur d’astreinte en ligne, ce qui permet dès ce moment là de prendre les informations nécessaires à la prise en charge du patient qui se déroule comme décrite ci-après.

Quel que soit le type de prise en charge, la coordination se déroule de la façon suivante (Le diététicien n’interviendra qu’en cas de mise en place d’un traitement par nutrition entérale) :

 – Visite d’un infirmier coordinateur ou diététicien au sein du service :

  • Prise de renseignements divers (modalité de traitement, délai de sortie, matériel nécessaire, degré d’autonomie) ;
  • Rencontre avec le patient afin de le rassurer, lui donner les explications nécessaires concernant sa prise en charge, mais également prendre ses coordonnées administratives ainsi que le nom de son médecin traitant, de son infirmière libérale et de sa pharmacie ;
  • Le patient a toujours le libre choix de ses professionnels de santé (pharmacie, infirmière libérale, kinésithérapeute, magasin de matériel médical associé). Si le patient n’a pas sa propre infirmière libérale, Alsaperf se chargera de lui en trouver une le plus proche possible de son domicile.

– Coordination du retour à domicile par les infirmiers et diététiciens :

  • Prise de contact avec l’infirmière libérale pour accord de la prise en charge vis-à-vis des soins à pratiquer au domicile du patient.
  • L’infirmier coordinateur s’assure que l’infirmière libérale est habilitée pour la manipulation des cytotoxiques, si tel n’est pas le cas, l’infirmier coordinateur contactera ; en accord avec le patient ; un autre cabinet infirmier.
  • Prise de rendez-vous au domicile du patient le jour de sa sortie de l’hôpital.
  • Commande des médicaments à la pharmacie de ville ainsi que du matériel médical associé si nécessaire.
  • Pour les médicaments à délivrance hospitalière, les infirmiers coordinateurs se chargent de les récupérer à la pharmacie de l’hôpital et suivent les conseils donnés par le pharmacien concernant leur stockage et leur conservation.
  • Les médicaments ainsi que le matériel associé sont livrés chez le patient dans les plus brefs délais.
  • Prise de contact si nécessaire et à la demande du patient: d’un kinésithérapeute, d’une structure d’aide à domicile ou tout autre intervenant indispensable au patient.
  • Contact du médecin traitant afin de l’informer (par téléphone ou par courrier) du retour à domicile de son patient et du traitement mis en place.
  • Lorsque toutes les conditions de sécurité sont réunies et que l’infirmière libérale est disponible rapidement, Alsaperf s’organise pour que l’installation du patient à son domicile se déroule dans la journée.

Le jour de la sortie du patient, l’infirmier coordinateur et/ou le diététicien procède à:

L’installation du matériel au domicile du patient.

La formation de l’infirmière libérale à l’utilisation du matériel mis en place ainsi qu’aux techniques de soins si nécessaire (règles d’asepsie, manipulation des chambres implantables, utilisation du matériel mis en place).

 La transmission des informations médicales ou personnelles du patient entre l’infirmier coordinateur et l’infirmière libérale, ces informations étant nécessaires à la prise en charge et permettant de mettre en avant les problèmes qui pourraient éventuellement être rencontrés.

 L’infirmière libérale étant le soignant le plus proche du patient, il est essentiel de prendre en compte ses remarques ou informations à propos du patient.

Instauration du livret de coordination avec l’infirmière libérale et les explications sont données quant aux différentes fiches de suivi qu’elle devra remplir lors des soins pour en assurer leur traçabilité.

Ce livret est également présenté au patient, en lui précisant que lui aussi peut inscrire ce qui lui semble nécessaire et nous lui donnons le conseil de présenter ce livret à toute personne intervenant dans sa prise en charge.

Présentation de notre charte de prise en charge au patient et à son soignant, et nous leur expliquons l’existence de notre astreinte qui est assurée par un des infirmiers coordinateurs d’Alsaperf (le délai d’intervention est de maximum 2h selon le lieu d’habitation du patient).

Réalisation du suivi du patient tout au long de sa prise en charge par des appels téléphoniques dans les 48h suivant son installation à domicile, puis de façon hebdomadaire (ou plus si nécessaire).

La relivraison du matériel (assurée uniquement par des infirmiers ou diététiciens) permet une visite de suivi du patient.

Un suivi particulier en diététique qui se déroule comme suit :

– Suivi pondéral hebdomadaire.

– Visite en enquête alimentaire mensuelle.

– Adaptation des textures per-os en fonction de l’évolution de la capacité de déglutition du patient et de son traitement.

– Adaptation des formes galéniques des médicaments, liés au passage par la sonde.

– Évaluation de la tolérance alimentaire.

Le retour d’informations auprès du médecin prescripteur, des cadres de santé et des diététiciens de l’unité de soins est:

– Systématique lors de chaque fin de prise en charge.

– Mensuel pour tous les patients suivis pour une nutrition entérale.

Alsaperf adapte la fréquence d’information en fonction de la demande de chaque prescripteur. Dès que nous avons connaissance de la moindre difficulté au cours du traitement, nous en faisons part le plus rapidement possible au médecin prescripteur ou au service afin de trouver le plus rapidement possible une solution adaptée.

Depuis l’arrêté du 16 décembre 2004 fixant les conditions d’utilisation des anticancéreux injectables et ce, notamment pour le domicile, Alsaperf a su se mettre en conformité pour chaque centre désireux de signer avec lui une convention.

Dans ce domaine spécifique d’externalisation de la chimiothérapie, Alsaperf s’engage à :

Fournir pour le patient les dispositifs médicaux nécessaires selon la prescription médicale ;

Acheminer, si nécessaire, au domicile du patient les médicaments reconstitués dans la pharmacie à usage interne de l’établissement en respectant la procédure de traçabilité, les conditions particulières de conservation ainsi que les délais concernant la stabilité des produits et la date d’administration prévue ;

Vérifier si l’infirmière libérale du patient est habilitée pour la manipulation des cytostatiques (Diplôme d’Etat post-1995 ou habilitation chimiothérapie validée) ;

Récupérer et réacheminer, dans les mêmes conditions, les traitements non administrés au centre.

Assurer la traçabilité de l’admis ration au domicile mentionnant :

– la date, l’heure et la signature de l’infirmière libérale ayant effectué la pose et/ou la dépose ;

– les informations générales (tolérance au traitement, retard dans l’administration …) ;

Une copie de cette fiche sera retournée à la pharmacie et une autre en service de chimiothérapie ambulatoire pour classement dans le dossier patient ;

Récupérer les déchets générés par l’administration des anticancéreux, les stocker dans sa zone spécifique et les faire traiter ;

Décontaminer et réviser chaque système actif entre chaque prise en charge.

Pour chaque prise en charge, un livret de coordination est mis en place au domicile du patient, celui-ci servira de lien entre tous les intervenants.

Ce dossier, adapté à chaque patient en fonction du traitement à assurer comprend systématiquement :

– Les coordonnées administratives du patient ;

– Les coordonnées des personnes à joindre en cas de besoin (astreinte Alsaperf, infirmiers

libéraux, médecin traitant, médecin prescripteur et service de provenance) ;

– Une note de présentation du livret et de son utilité à l’intention du patient ;

Des feuilles de liaison consignant les interventions et les remarques des soignants ;

Des feuilles de suivi de la voie d’abord ;

– Des notices simplifiées des différents matériels mis en place ;

Des étiquettes autocollantes destinées à permettre l’identification des produits de perfusion.

S’ajoutent ensuite en fonction du traitement :

Pour la prise en charge de la douleur. Des feuilles d’évaluation et une réglette EVA, des feuilles de suivi de PCA si une pompe est mise en place.

Pour la prise en charge d’alimentation. Des feuilles de suivi d’alimentation journalière, des feuilles de surveillance de poids, des feuilles de protocole pour une administration de nutrition entérale par gravité, des feuilles de conseils dans le cadre d’une NEAD.

Pour la prise en charge des chimiothérapies. Des feuilles de surveillance d’administration et de traçabilité du traitement.

Pour tout programme de perfusion. Des feuilles de programme pour les infirmières libérales (aide pour leur organisation ne se substituant en aucun cas à la prescription médicale).

Ce système de livret au domicile du patient est important pour nous car nous sommes soucieux de centraliser toutes les informations concernant le patient et son traitement dans un support unique.

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